Refraktive Chirurgie (RLA)

Operationen im Augeninneren (intraokulare Ophthalmo-Chirurgie) bedeutet, dass der Augapfel bei der Operation eröffnet wird, wobei die Größe der Öffnung für die Definition keine Rolle spielt und dass etwas im Auge verändert wird.

Wie ist das Risikoprofil?

Durch die Eröffnung des Augapfels ergibt sich ein anderes Risikoprofil als bei nichtaugapfeleröffnenden Operationen. Es können – leider hie und da – Keime aus dem Bindehautsack in das Augeninnere gelangen. Ist deren Anzahl zu hoch, sind die Keime sehr aggressiv oder besteht eine Abwehrschwäche des Organismus, kann daraus eine folgenschwere Entzündung im Augeninneren entstehen. Dieses schwere Krankheitsbild wird Endophthalmitis genannt und stellt einen wirklichen Notfall dar, da Erblindungsgefahr besteht.

Bei sehr großer Eröffnung des Augapfels können sehr selten, aber doch, durch den plötzlichen Abfall des Drucks im Auge von 15 mm Hg auf 0 mm Hg Blutungen im Bereich der Aderhautgefäße auftreten. Meist tritt dies bei Patienten auf, die einen sehr hohen Blutdruck und deutliche sklerotische Gefäßwandveränderungen aufweisen. Durch die Einblutung unter die Netzhaut wird dann der gesamte Augeninhalt sehr schnell aus dem Auge gedrückt. Man spricht auch von einer „expulsiven“ Blutung, die meist mit einer Erblindung endet. Gott sein Dank sind diese beiden schrecklichen Komplikationen extrem selten. Über diese folgenschwersten Komplikationen werden Sie beim Informationsgespräch durch den Augenarzt aufgeklärt, damit Sie auch über das Risiko einer Erblindung Bescheid wissen, das eben bei jedem intraokularen Eingriff nicht 100%ig auszuschließen ist.

Video über RLA

Welche augapfeleröffnende Operation gegen Fehlsichtigkeit gibt es?

Es gibt zwei Möglichkeiten, durch augapfeleröffnende Eingriffe Fehlsichtigkeiten zu korrigieren und damit Ihren Wunsch zu erfüllen, von einer Brille unabhängig zu werden:

A) der refraktive Linsenaustausch (RLA)

B) Einpflanzung einer Kunstlinse zusätzlich zur eigenen Linse.

Der refraktive Linsenaustausch (RLA)

Eine der Operationen zur Behebung der Fehlsichtigkeit wird „refraktiver Linsenaustausch“ (RLA) genannt. Im Englischen spricht man von „refractive lens exchange“, aber auch von „clear lens extraction“. Dies bedeutet, dass eine klare Linse aus dem Auge entfernt wird und nicht eine bereits getrübte wie beim grauen Star. Durch Einpflanzen einer Kunstlinse mit einer bestimmten Dioptrienzahl wird das Auge für die Ferne normalsichtig, wenn es vorher kurz- oder weitsichtig war.

Refraktion bedeutet den Brechwert (=Kehrwert der Brennweite, Dioptrie) der optischen Korrektur (Brille, Kontaktlinse, Kunstlinse), um in der Ferne scharf zu sehen.

Bei RLA sind zwei Punkte wichtig:

1. 1. Die menschliche Linse hat im Ruhezustand (Fernblick), wenn nicht auf ein Objekt in der Nähe geschaut wird (ent-akkommodiert), eine Brechkraft von ungefähr 20 Dioptrien. Fast immer ist es dabei egal, ob eine Kurz- oder Weitsichtigkeit besteht. Sehr selten gibt es im Rahmen von Systemerkrankungen zu dicke (Kugellinse =Sphärophakie) oder zu flache (lens plana) Linsen. Bei einer Operation gegen den grauen Star, bei der die getrübte Linse entfernt wird, wird also dementsprechend eine Kunstlinse von ungefähr 20 Dioptrien eingesetzt. Da eine Kunstlinse, die aus Plexiglas besteht, viel dünner als die menschliche Linse ist und sie im leeren Kapselsack (verbleibender Rest der Linsenkapsel nach Entfernung des Linsenkerns und der Linsenrinde) platziert wird, liegt ihr Brennpunkt etwas weiter hinten als der Brennpunkt der nichtoperierten Linse. Also muss sie etwas stärker sein und hat meist 22-23 Dioptrien. Die Werte sind noch von mehreren anderen Faktoren, wie der Länge des Augapfels, der Krümmung der Hornhaut, dem Material der Linse oder der Abwinkelung der Haltefüßchen etc. abhängig.
   2. Die Fähigkeit, in der Ferne und in der Nähe ohne Hilfsmittel scharf zu sehen, wird Akkommodation genannt und ist durch die Eigenelastizität der Linse möglich. Leider verringert sie sich ab dem 40.-45. Lebensjahr, weil die Linse durch Alterungsvorgänge weniger elastisch wird. Dies wird dann Alterssichtigkeit oder Presbyopie genannt und man braucht als Hilfsmittel eine Lese- oder Arbeitsbrille. Ab dem 60. Lebensjahr ist die Linse starr, und man kann überhaupt nicht mehr akkommodieren. Durch die Einpflanzung einer Kunstlinse (außer einer sehr speziellen, siehe unten) geht ebenso die Akkommodationsfähigkeit verloren. Das spielt an sich keine Rolle, da man zu Zeiten der Staroperation meist älter als 60 Jahre ist. Man muss es aber bedenken, wenn man sich vor dem 45. Lebensjahr an der Linse operieren lässt.

Aus dem letzten Punkt, dem Verlust der Akkommodationsfähigkeit durch die Linsenoperation, ergeben sich die Gegenanzeigen für einen RLA. Erst bei weniger als 1-2 Dioptrien Restakkommodation wird operiert. Das heißt, Sie können nur in 50-100 cam Distanz, aber nicht näher, scharf sehen. Man sollte also über 50 Jahre alt sein.

Welche Fehlsichtigkeiten können mit einem RLA behoben werden?

Alle, wie Kurz-, Weit-, Stab- und Alterssichtigkeit.

Was ist wichtig?

Das Wichtigste ist die genaue Vermessung des Augapfels, die Biometrie, um die für das Auge richtige Kunstlinsenstärke auswählen zu können. Biometrien erfolgen sehr exakt meist mit einem Infrarotlaser, aber auch mit Ultraschall, der etwas anfälliger für untersuchungsbedingte Messfehler ist. Anhand mathematischer Formeln lässt sich die genaue Dioptrienanzahl der einzupflanzenden Kunstlinse berechnen, wobei die Werte der Hornhautradien, der Länge des Augapfels und der speziellen Kunstlinse in die Berechnung einfließen. Entsprechend den obigen Ausführungen ist die Dioptrienanzahl bei kurzsichtigen Augen geringer als 22, bei weitsichtigen größer als 22. Gegen die Stabsichtigkeit werden torische Kunstlinsen verwendet, die neben der sphärischen Brechkraft noch ein zylindrische aufweisen.

Welche Kunstlinsen gibt es für den RLA?

Kunstlinsen können entweder einen einzigen Brennpunkt haben und heißen dann monofokal (mono = eins, fokus = Brennpunkt). Damit sieht man in der Distanz scharf. Meist wünscht man sich dieses scharfe Sehen ohne Brille im Unendlichen, also in der Ferne. Mit monofokaler Kunstlinse braucht man jedoch für jede Nahtätigkeit eine Nahbrille.

Um auch dies auszugleichen, gibt es multifokale Kunstlinsen (multus = viel, fokus = Brennpunkt). Diese haben entweder zwei (bifokal) oder mehrere (multifokal) Brennpunkte. Bei der bifokalen Kunstlinse liegt ein Brennpunkt für die Nähe meist bei 33 cm, der zweit für die Ferne. Bei multifokalen Kunstlinse sieht man ähnlich wie beim Gleitsichtglas einer Brille. Es entstehen viele Bilder, die überlagert werden, wobei das scharfe bewusst wahrgenommen wird. Leider nimmt jeder Brennpunkt etwas Kontrast weg und das Sehen ist nicht so perfekt wie bei einer monofokalen Kunstlinse. Zusätzlich entstehen mehr Blendungsphänomene um Lichtquellen. Bei den multifokalen Kunstlinsen werden lichtbrechende (refraktive) und lichtbeugende (diffraktive) und kombinierte Produkte angeboten. Eine Alternative zu den multifokalen Linsen stellt die sogenannte „Monovision“ dar. Dabei wird in das dominante, meist rechte Auge eine monofokale Linse für die Ferne, in das zweite Auge eine monofokale Linse für die Nähe implantiert. Man sieht dann mit einem Auge ohne Brille in die Ferne scharf und mit dem anderen liest man ohne Brille.

Kunstlinsen, welche die verloren gegangene  Akkommodation ersetzen sollen, verändern ihre Krümmung oder verschieben sich etwas von vorne nach hinten. Nicht bei allen Augen funktionieren diese wie geplant.

Ein RLA hat nur dann einen Sinn, wenn alle Strukturen des Auges gesund sind. Bei Kurzsichtigkeit sollen vor allem die Netzhautmitte (Makula) und die Netzhautperipherie normal sein.

Wie verläuft die Operation beim RLA?

Es gelten die selben Vorsichtsmaßnahmen wie nach einer Kataraktoperation, also fünfwöchiges Verwenden von Augentropfen gegen die operativ bewirkte Entzündung, kein Reiben des Auges, kein Sport, keine Sauna. Diesbezügliche Informationen erhält man vor der Operation. Die Operation ist immer eine geplanter Eingriff und nie ein Notfall. Am ersten postoperativen Tag sieht man bereits gut, in den nächsten Wochen immer besser. Nach 6-8 Wochen hat sich die Sehschärfe stabilisiert.

Postoperativ kann ein Nachstar auftreten. Da die Linse ein Organ des äußeren Keimblattes (Ektoderm) ist, vermehren sich die Zellen auch lebenslang. Hie und da breiten sie sich hinter der Kunstlinse aus und führen zu einer Verschlechterung der Sehschärfe. Der Nachstar wird durch die Verwendung von Kunstlinsen mit scharfen Kanten zwar viel seltener beobachtet als bei Linsen mit abgerundeten Kanten, aber in 10-15% tritt er doch auf. Er kann sehr gut mit einer Laserbehandlung behoben werden und tritt dann nicht mehr störend auf.

Was sind die Indikationen zum RLA?

Kurzsichtigkeit > 10 Dioptrien, unter 10 Dioptrien werden andere Verfahren angewandt. Alter > 45 Jahre

Weitsichtigkeit > 6 Dioptrien, darunter andere Verfahren. Alter > 35 Jahre

Stabsichtigkeit > 3 Dioptrien

(Mindestalter für alle drei Fehlsichtigkeiten: 18-20 Jahre, da dann meist die Höhe der Fehlsichtigkeit stabil ist)

Alterssichtigkeit > 50 Jahre

Besteht zum Beispiel bei hoher Weitsichtigkeit ein sehr enger Kammerwinkel und damit die Gefahr eines akuten Verschlusses des Kammerwinkels mit plötzlichem Anstieg des Augendrucks, kann der refraktive Linsenaustausch auch medizinisch begründet sein.